1)       Historia clínica correcta y detallada del paciente. Existencia de disnea, palpitaciones, mareos síncopes y angor. Hincapié en la medicación con efectos cardiovasculares (calcioantagonistas, betabloqueantes, antiarrítmicos).

2)       Estrecha relación con el médico especialista que trata al paciente. Información directa y detallada, pedir informe y consentimiento por escrito.

3)       Monitorización del paciente. Control de pulso y tensión arterial.

4)       Farmacoterapia. Asegurar que el paciente tome correctamente el tratamiento indicado por el cardiólogo. Considerar los efectos secundarios. Premedicación: profilaxis antibiótica, sedación, y cambios en las pautas de anticoagulación.

5)       Control del estrés y de la ansiedad del paciente. Ansiolíticos, citar a primera hora, puntualidad, sesiones cortas, evitar titubeos y demostrar seguridad en todo momento.

6)       Prevención y control de urgencias. Disponer fármacos (nitroglicerina, lidocaína, atropina), conocer maniobras de reanimación cardiopulmunar (primeros auxilios).

Monitorización. Pulso y tensión arterial. Resultan de vital importancia en algunas patologías cardiovasculares durante el tratamiento.

PULSO: frecuencia cardíaca y amplitud-intensidad de la contracción ventricular. Es más cómodo controlar el pulso carotídeo (evitar palpación de ambas carótidas). Técnica exploratoria: con los pulpejos de los dedos (2º y 4º) apretamos moderadamente sobre el borde interno del esternocleidomastoideo, aproximadamente a la altura del cartílago tiroides, contar las pulsaciones durante un minuto completo. Frecuencia normal: 60-100 pulsaciones por minuto, taquicardia por encima de 100 y bradicardia por debajo de 60. Variaciones: por la edad (mas acelerado en la infancia), el esfuerzo, las emociones, el grado de ansiedad, y la temperatura corporal. También debemos comprobar la cadencia (repetición) del pulso, sus variaciones pueden poner en guardia ante aparición de arritmias.

TESIÓN ARTERIAL: es necesaria para mantener los tejidos prefundidos, facilitando el suministro de nutrientes y oxígeno (arteriolas). Presión máxima / sistólica (durante la sístole ventricular) y la presión mínima / diastólica (diástole cardíaca – tono vascular). Se explora mediante un esfingomanómetro y un estetoscopio sobre el latido de la arteria humeral, localizado previa palpación, insuflamos hasta la desaparición del pulso; luego se va deshinchando poco a poco, hasta que auscultamos un primer ruido (presión sistólica); seguimos deshinchando hasta que desaparecen los latidos (presión diastólica). La presión arterial sistólica: 90-140 mmHg y la diastólica: 60-90 mmHg en adultos sanos; Variaciones: edad, posición del paciente, ansiedad, etc. Controlar la tensión arterial siempre en la misma posición y en el mismo brazo. Si el paciente se siente mareado, el descenso de la tensión arterial pone en guardia sobre deterioro hemodinámica que son más fácilmente reversibles en sus rimeros estadíos.

 

·        Gérmenes involucrados: estreptococos y estafilococos. Estreptococo α-hemolítico el más frecuente. Bacterias gramnegativas micobacterias, hongos, clamidias, rickettsias, virus. Bacterias gramnegativasà cocobacilos: grupo “HACEK” (haemophilus, actinobacillus cardiobacterium, ekinella y kingella). Entre otros: neisseria subflava, neisseria mucosa y el género lactobacillus.

·        Criterios para la profilaxis antibiótica:

1.- riesgo elevado de endocarditis bacteriana

§ Prótesis vasculares

§ Antecedentes de endocarditis previas

§ Cardiopatía congénita cianótica

§ Ductus, CIV

§ Coartación aórtica

§ Insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, insuficiencia mitral.

2.- riesgo intermedio

§ Prolapso mitral con insuficiencia mitral

§ Estenosis mitral

§ Valvulopatía tricuspídea

§ Estenosis pulmonar

§ Miocardiopatía hipertrófica

§ Válvula aórtica bicúspide

§ Esclerosis valvular aórtica con calcificación

§ Alvulopatía degenerativa del anciano

3.- riesgo bajo

§ Resto de patologías

Pacientes con mayor riesgo: portadores de prótesis valvulares, antecedentes fiebre reumática y/o endocarditis infecciosa, mayores de 65 años, antecedente de lupus eritematoso, síndrome de Down, esplenectomía o bazo afuncionante, granulocitopenia, insuficiencia renal crónica, enfermos de diálisis, transplante renal.

Situaciones de necesaria profilaxis antibiótica:

-          Cardiopatías congénitas: comunicación interventricular, Ductus arterioso persistente, tetralogía de Fallot, coartación aórtica.

-          Cardiopatías vasculares: prolapso de válvula mitral, insuficiencia mitral.

-          Prótesis valvulares y tubos de aorta ascendente.

-          Miocardiopatías: miocardiopatías hipertrófica obstructiva (con insuficiencia mitral) y restrictivas (insuficiencia de válvulas auriculoventriculares).

-          Síndrome de Marfan.

Bajo riesgo, no es necesaria la profilaxis antibiótica:

-          Cardiopatías isquémicas (nunca indicada).

-          Estenosis pulmonar congénita.

-          Pacientes con marcapasos.

-          Bypass coronarios.

-          Tras 6 meses de cirugía cardíaca.

·        Procedimientos estomatológicos: tratamiento dentales de alto riesgo: Exodoncias, cirugía oral y periodontal, detartaje, raspado y alisado, curetaje, tallados, endodoncias, aplicación de matrices, tratamiento de pulpitis, reimplantaciones dentarias, implantes osteointegrados y colocación de prótesis inmediatas. Bajo riesgo: ajustes ortodónticos simples, pérdida de dientes temporales, cepillado, irrigaciones intraorales, e inyección local de anestésico.

El riesgo esta en relación con la salud bucodental del paciente y más con la integridad del surco gingival y de la adherencia epitelial, salud periodontal, infecciones periapicales, bolsas periodontales profundas.

Es muy importante mantener adecuado control bucodental.

·        Pauta de profilaxis de la endocarditis bacteriana:

Principios:

§ La elección del antibiótico en base a los gérmenes

§ El fármaco se usa en forma de dosis alta o de choque

§ El antibiótico en concentración suficiente antes del proceso de bacteriemia

§ La acción del antibiótico debe persistir mientras lo haga el germen dentro del sistema circulatorio

§ El riesgo de efectos indeseables por antibióticos a de ser menor que el beneficio obtenido

Pauta general: amoxicilina: 3 g V.O. 1 hora antes de la intervención y 1,5 g/6 horas después de la dosis inicial. En niños 50 mg/Kg de peso y a las 6 horas 25 mg/Kg de peso.

Pauta en pacientes de elevado riesgo: Ampicilina 2 g (niños 50 mg/Kg de peso) más Gentamicina 1,5 mg/Kg de peso (niños 2 mg/Kg de peso) por vía I.M. o I.V. 30 minutos antes del tratamiento y 6 horas después amoxicilina 1,5 g V.O.

Pauta en pacientes alérgicos a la penicilina o en tratamiento con ella:

-          Sin riesgo especial: Eritromicina 1,5 g V.O. 2 horas antes del tratamiento y 500 mg 6 horas después de la dosis inicial. Niños 20 mg/Kg de peso y 6 horas después 10 mg/Kg de peso.

-          Pacientes con riesgo: Vancomicina 1g I.V. (niños 20 mg/Kg de peso) en 60 minutos, comenzando una hora antes del tratamiento dental.

Tratamiento coadyuvante: reducir la inflamación y agentes bacterianos de la cavidad oral. Mediante:

-          Enjuagues orales con clorhexidina

-          Uso de antibióticos tópicos en bolsas periodontales

-          Uso de antibióticos u otro fármaco sobre la adherencia bacteriana

-          Tratamiento dental electivo

-          Mantenimiento de la salud dental y periodontal

 

En la mayoría estará indicada la profilaxis de la endocarditis bacteriana a pesar de que la cardiopatía este corregida.

En pacientes con obstrucción infundibular del tracto de salida del ventrículo derecho, el estrés puede incrementar el grado de estenosis y provocar crisis hipóxicas, para ello: Benzodiacepinas previo tratamiento odontológico.

 

La profilaxis de endocarditis bacteriana es preceptiva (obligatoria), aplicando la pauta especial a pacientes con prótesis valvulares.

Anticoagulación: algunos con prótesis valvulares reciben tratamiento con anticoagulantes orales, lo que puede contraindicar cualquier tipo de procedimiento odontoestomatológico. Es necesario reducir la medicación anticoagulante. Pauta:

-          pacientes sin prótesis o con prótesis aórtica exclusivamente: suspender medicación anticoagulante 2 días, control previo el día de la intervención la actividad protrombina sea superior al 50%. Reanudar el tratamiento anticoagulante el mismo día y un nuevo control a la semana.

-          Pacientes con prótesis mitrales o con historia de embolismo de repetición: el especialista debe marcar la pauta. Algunos casos ingresar al paciente para sustituir la medicación por heparina intravenosa, suprimiendo la dosis 4 horas antes.

 

Consideraciones especiales: las pacientes con patología valvular mitral presentan 2 tipos de problemas adicionales, Ortopnea (intolerancia al decúbito) y Arritmias supraventriculares rápidas (fibrilación auricular rápida). 1º: Trabajar con el paciente sentado o posponerlo si hay disnea.

 

Profilaxis endocarditis bacteriana sólo necesaria en pacientes con Miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia mitral y pacientes con Miocardiopatía restrictiva e insuficiencia auriculoventricular.

Anticoagulación: pacientes con Miocardiopatía dilatada o restrictiva, disminuir (de una forma general) el régimen de anticoagulación previo a la intervención estomatológica.

Arritmias: pacientes con Miocardiopatía dilatada o hipertrófica reciben medicación antiarrítmica la cual debe mantenerse en el tratamiento estomatológico.

 

Los pacientes tienen una obstrucción de origen arterioesclerótico en sus arterias coronarias que dificultan el flujo sanguíneo hacia el miocardio y genera isquemia en el mismo.

Angina estable, angina inestable e infarto de miocardio.

Angina estable: las arterias no pueden proporcionar oxigeno necesario al aumentar demandas energéticas, aparece el angor.

Infarto miocardio: necrosis del músculo por reducción abrupta del flujo coronario.

Angina inestable: cualquier cambio en el patrón anginoso, puede ser el pródromo de un infarto.

Consideraciones generales:

-          Evitar todo tipo de estrés, citándolos a 1º hora, evitar retrasos o sesiones prolongadas.

-          Benzodiacepinas (Biazepam o Bromazepan 5-10 mg) o un Barbitúrico de acción corta (Pentobarbital 30-60 mg o Secobarbital 60-100 mg).

-          Medicación preventiva con nitroglicerina vía sublingual. Necesaria solo si presenta varios episodios de angor a pequeños esfuerzos. Si la tensión arterial es adecuada administrar nitroglicerina (spray, comprimidos, masticados o sublinguales). Pacientes mayores reducir dosis. Con el paciente ya recostado en el sillón.

-          Técnica anestesia local adecuada (aspirar y lentitud). Anestesia con vasoconstrictor (adrenalina)

-          Medicamentos del paciente a la mano.

Pacientes que han sufrido infarto de miocardio: se aconseja posponer todo tipo de intervención quirúrgica hasta pasados 3 meses del mismo. Algunos procedimientos pasadas 3 semanas en paciente estables. Preguntar al paciente la existencia de nuevos episodios de angina y frecuencia. Ante cualquier duda preguntar a su cardiólogo.

Pacientes con angina de pecho estable: habitualmente no presentaran ningún problema durante el tratamiento. Aplicar normas generales.

Pacientes con angina de pecho inestable: no aplicar tratamiento. En caso de extrema necesidad y con consentimiento escrito del paciente y su cardiólogo se procede aplicando las normas generales y nitroglicerina subgingival antes del tratamiento.

Pacientes que presentan angina de pecho en el sillón dental:

-          Suspender el tratamiento

-          Tomar tensión arterial, nitroglicerina sublingual. Si no cede el dolor en 5 minutos repetir dosis (nitroglicerina) hasta un total de 1,8 mg (jóvenes) 1-1,5 mg (ancianos).

-          Tranquilizar al paciente. I.V. lentamente una ampolla de pentazocina (analgésico).

-          Aflojar prendas de vestir.

-          Reclinar al paciente.

-          Si cede en 5-10 minutos se puede terminar el tratamiento en el menor tiempo posible.

-          Si no se resuelve contactar con servicio de urgencias (ambulancia dotada). Si no acompañar al paciente al centro medico más próximo (I.V. abbocath, palometa, y disponer de atropina ampolla 0.5mg y lidocaína al 1%)

 

Es el fracaso del corazón para bombear la sangre capaz de cubrir las necesidades metabólicas del organismo. Congestión venosa, pulmonar y/o sistémica, independientemente de la función ventricular y del gasto cardíaco.

Pautas generales:

-          No someter a tratamiento a un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada. Hasta una vez controlada la situación por el cardiólogo.

-          No olvidar que pueden presentar disfunción hepática por éxtasis y/o hipoxia: protrombina disminuida. Chequear y administrar vitamina K semanas previas.

-          Algunos presentan leucopenia (extremar antisepsia)

-          Mantienen un equilibrio hidrosalino muy inestable. Evitar enjuagues salinos y deshidratación.

-          Procedimientos cortos.

-          No colocar en posición reclinada.

-          Administrar oxigeno si se requiere (cánulas nasales).

-          Disminuir tensión nerviosa (fatiga, disnea)

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda durante el procedimiento:

-          Suspender el procedimiento.

-          Colocarlo sentado en forma vertical.

-          Registrar signos vitales

-          Inyectar ampolla de furosemida 40mg

-          Reducir la aprehensión, tranquilizarlo

-          Avisar al servicio de urgencias.

 

Elevación sanguínea por encima de 140/90 mmHg. 95% es idiomática.

Normas generales de atención odontológica:

-          Consultar con su médico, pedir informe clínico, detallando el plan de tratamiento estomatológico, informar en lo referente al estrés, pérdida de sangre, duración y complejidad.

-          No se debe emplear enjuagues salinos.

-          Adrenalina de los anestésicos no superior a 1:100 000. Anestesia sin adrenalina en procedimientos de más de 30 minutos.

-          No emplear vasoconstrictores para controlar hemorragias locales.

-          Evitar cambios bruscos de posición del sillón. Al terminar dejar el paciente sentado unos minutos. Para evitar la hipotensión ortostática (efecto secundario de la medicación hipotensora).

-          Si no hay control de la hipertensión remitir al especialista para control previo.

Tratamiento de la crisis hipertensiva en el sillón:

-          Suspender el procedimiento

-          Mantenerlo recostado

-          Administrar sublingual el contenido de una cápsula de nifedipina 20 mg

-          Si no normaliza enviar a un centro médico y posponer el procedimiento.

 

 

 

Bradiarritmias:

-          Pacientes con medicación cronotrópica negativa (betabloqueantes, calcinoantagonistas, amiodarona) y presentan bradicardia deben reducir dosis bajo control del especialista precio al tratamiento.

-          Si en sillón aparece bradicardia administrar una ampolla de atropina I.V.

Taquiarritmias:

-          Pulso rítmico y frecuencia cardíaca 100-150 lpm: Taquicardia sinusal controlable con ansiolíticos y tranquilizándolo.

-          Pulso rítmico y frecuencia cardíaca 150-250 lpm bien tolerada hemodinámicamente: Taquicardia paroxística supraventricular y de forma más infrecuente un flutter auricular. Si el paciente se marea y presenta dolor retroesternal coger vía I.V. mantener tumbado al paciente y si no cede la arritmia traslado a un centro hospitalario.

-          Pulso rítmico, frecuencia cardíaca 150-250 lpm y mala tolerancia hemodinámica con hipertensión, historia previa de cardiopatía Isquémica y/o taquicardia ventricular: traslado I.V. inyectando lentamente 1 ampolla de lidocaína al 1%.

-           Pulso arrítmico, frecuencia cardíaca elevada 150-250 lpm: fibrilación auricular. Suspender tratamiento y posponerlo. Tranquilizantes. Se puede administrar Verapamilo 80 mg (efecto tarda 1 hora) Antimaníaco, Anticíclico, Antirrítmico y Antihipertensivo.

Marcapasos:

-          Consultar al cardiólogo sobre el plan de tratamiento, riesgos vinculados, medidas de precaución y patología cardíaca fundamental.

-          Con el aislante actual de los marcapasos ningún instrumento en odontología interfiere con ellos, es recomendable el perfecto estado y mantenimiento del instrumental eléctrico.

-          Es muy práctico disponer de un imán, si se desprograma el marcapasos basta con aplicar el imán sobre el generador para que este comience a lanzar estímulos a intervalos fijos.

 

Transplante cardíaco. Se deben tratar como pacientes inmunodeprimidos y extremar medidas higiénicas. Puede presentar agrandamiento gingival (ciclosporina).

 

-          Nitroglicerina 8reponer en 6 meses)

-          Lidocaína ¡% ampollas

-          Atropina ampollas 0,5mg

-          Verapamilo comprimidos 80mg o ampollas 5mg

-          Nifedipina comprimidos 20mg

-          Furosemida comprimidos 40mg o ampollas 20mg

-          Pentazocina ampollas 30 mg.